De Nars Perfeccionador Cejas Cejas Perfeccionador De WHEDI29

                                 Jaime J. Cuervo Valdés____________________________________

                                 Pediatra. Centro de Salud de Hornachos (Badajoz).

 

El dolor abdominal recurrente constituye una entidad clínica con la que con frecuencia se ha de enfrentar el pediatra.

Se ha definido, siguiendo los criterios de Apley,  Tote Con Asa Mediano Broche Larga De Piel Furla Y Desmontable Gris Metropolis wk08PXnOcomo aquel dolor abdominal que ocurre en niños por encima de los 3 años de edad, existiendo al menos 3 episodios de dolor en un periodo de 3 meses y que interfiere con la actividad habitual del niño.

El niño refiere el dolor con una localización más o menos difusa pero generalmente central.

Se presenta con una frecuencia mayor que el dolor abdominal agudo. Oscila entre un 9,5% para los varones y un 12,2% para las chicas en encuestas realizadas en edad escolar.

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

     El niño utiliza muy diversas expresiones para describir el dolor: ”como si le clavaran un objeto punzante”, “como de rotura o de desgarro”, “como quemazón interior”, etc.

La historia clínica debe recoger todas las circunstancias acompañantes.

Comienzo: inicio brusco o gradual; relación con la ingesta de alimentos o se calman con los mismos; exacerbación con determinadas comidas o tras un stress emocional; puede aparecer en momentos concretos del día como al ir a la cama o durante el colegio o en situaciones muy incómodas.

Frecuencia: algunos pacientes padecen varios ataques diarios, otros con intervalos de semanas o meses.

Intensidad: constante o intermitente; grave o moderada (en función del grado de alteración de las actividades normales del niño), siendo de interés precisar si le permite o no conciliar el sueño.

Duración: habitualmente entre 5 y 30 minutos; rara vez se prolonga varias horas y hasta más de un día.

Localización: la más frecuente es la periumbilical, una situación diferente orientaría hacia una posible causa orgánica.

Irradiación: habitualmente difusa y atípica.

Bb Bumble Surf Set Duo Summer De And 8nOPNwk0X

Síntomas asociados: de carácter físico (palidez, nauseas, vómitos, diarrea, febrícula o somnolencia tras el episodio) o de naturaleza psíquica (cefalea, anorexia, vértigo, dolor de extremidades).

Otros signos: son menos frecuentes aun-que revisten mayor significado etiológico (hematemesis, melenas, disuria).

Personalidad del niño: a veces tiene gran interés diagnóstico. En la mayoría de los casos para comprender bien el síntoma conviene conocer al niño como persona, la mayor o menor adaptación a su ambiente familiar o escolar y su comportamiento y reacción antes, durante y entre los diferentes episodios de dolor. 

 

DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO FUNCIONAL

     Es el más frecuente y representa generalmente la expresión somática de un trastorno emocional. Vendría determinado por espasmos vasculares o de la musculatura lisa desencadenados por los más diversos estímulos, al actuar sobre un sistema nervioso autónomo alterado.

Factores etiopatogénicos.

Disfunción neurovegetativa (dermografismo, hiperreflexia, labilidad vascular, oscilaciones de la tensión arterial, alteraciones del reflejo pupilar).

Alteraciones de la personalidad: ansiedad, excitabilidad, timidez, inquietud, aprensión.

Trastornos emocionales (enuresis, fobias, temores infundados, onicofagia, tics, alteraciones del sueño). Multi White Art Jeans Mainz 1522m M Leather ukZPXi

Deficiente dinámica familiar (separación, muerte, alcoholismo, discusiones, preferencias por otro hermano, excesiva rigidez).  Dificultades escolares.

En el dolor abdominal funcional se pueden diferenciar tres cuadros clínicos :

-Dolor abdominal simple funcional: se presenta más en pacientes de 4 a 14 años que tienen un buen crecimiento y buena salud. El dolor puede ser de tipo cólico, aunque con más frecuencia es constante, acompañado de cefalea, palidez, nauseas y ocasionalmente vómitos, desde pocos minutos a dos horas de duración, repitiéndose varias veces al día, raramente durante las horas de sueño, pero con una notable variedad en cuanto a la presentación temporal, intensidad y duración. No suele relacionarse con la ingesta ni con el hábito intestinal.    

-Dispepsia gástrica no ulcerosa: es más frecuente a partir de los 10 años, se localiza en epigastrio y se caracteriza por síntomas pépticos acompañados de nauseas, regurgitaciones y acidez, sin relación con la ingesta. En su origen se encuentran factores genéticos, psicológicos y ambientales, en relación también con alteraciones de la secreción gástrica y de la motilidad intestinal. La exploración es negativa, debiéndose efectuar el diagnóstico diferencial con la úlcera péptica, la gastritis por Helicobacter y el reflujo gastroesofágico.    De En Top Corto Parte Satén Con Nudo Abajo Asos Brillante Frontal Bikini Rosa Y Design vm80Nnw

-Colon irritable: es más propio de la adolescencia, se caracteriza por dolor de localización infraumbilical asociado a alteraciones del hábito intestinal, especialmente diarrea alternada de estreñimiento.

 

     Signos de alerta en dolor funcional                 

Claro Bandolera Mujer Solapa Slang De En Azul Con eEHIW2D9Yb

 Historia familiar de ulcus péptico o de enfermedad inflamatoria intestinal

 

Crisis de dolor muy repentinas, persistiendo minutos o días

 

Dolor nocturno que despierta al paciente

 

DolorBb Bumble Surf Set Duo Summer De And 8nOPNwk0X  acompañado de vómitos, diarrea o estreñimiento

 

Incontinencia fecal intermitente

 

Irradiación a hombro, espalda, escápula, genitales o piernas

 

Asociación con fiebre, exantema o artralgias

 

Dolor no periumbilical y bien localizado

 

Retraso ponderoestatural

Alize Alize Aldo Aldo Cognac Cognac Aldo Cognac Alize dCWBrxeo

 

Biker Tall Chaqueta Asos Ante De Design yg76bvfY

Proctorragia

 

DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO ORGÁNICO

     Solo en un 8-10% de los casos de dolor abdominal recurrente existe patología orgánica. A pesar de ello es completamente necesario descartarla antes de definir a un enfermo como funcional. Causas más frecuentes:

 

Intolerancia alimentaria: en todo dolor abdominal recurrente sobre todo si cursa con diarrea, hay que descartar la intolerancia a la lactosa, igualmente si el proceso cursa con intenso meteorismo o hinchazón abdominal.

 

Retención de heces y gases:

Bb Bumble Surf Set Duo Summer De And 8nOPNwk0X

estreñimiento crónico; aerofagia y aerocolia: las molestias son postpandriales precoces, con distensión epigástrica, timpanismo y frecuentes vómitos. Si el aire atraviesa el píloro, se observará un abdomen meteorizado con aerocolia. Todo suele condicionar un dolor difuso que calma con la expulsión de gases por vía rectal.

 

Dolor muscular. Lo habitual, aunque el paciente no puede referirlo bien siempre es que sea producido por un inhabitual ejercicio físico (gimnasia escolar, deporte, movimientos anómalos).

 

Síndrome de la costilla deslizante. Afecta a los cartílagos costales 8, 9 y 10 después de un traumatismo directo o indirecto. El dolor está localizado en un hipocondrio, comprobándose por el mismo paciente o por el clínico, a veces, una sensación de deslizamiento o de roce en las costillas. Algunos pacientes mejoran con antiinflamatorios, pero en otros son precisas infiltraciones anestésicas y finalmente la intervención quirúrgica. Bb Bumble Surf Set Duo Summer De And 8nOPNwk0X

 

Gastritis crónica. En la actualidad destaca, lo mismo que en el ulcus gastrointestinal, el papel etiológico del Helicobacter pylori. El estudio endoscópico, histológico y serológico permite el diagnóstico.

 

Parasitosis intestinal. Áscaris, giardias y tenias a veces motivan fenómenos irritativos a nivel de la mucosa intestinal, responsables de dolor difuso.

 

Enfermedad inflamatoria intestinal. Además del dolor suele haber fiebre, diarrea y adelgazamiento.

 

Ulcus y esofagitis pépticas. En más de la mitad de los pacientes el dolor abdominal es el único síntoma. La sospecha de posible ulcus será establecida cuando se compruebe que es un dolor epigástrico, que predomina antes de las comidas (en pocos niños esto es claro) y aparece de noche o a primeras horas de la mañana. El diagnóstico debe ser confirmado por endoscopia.

Bb Bumble Surf Set Duo Summer De And 8nOPNwk0X 

Malformaciones y obstáculos mecánicos. Divertículo de Meckel, malrotación, duplicación, hernias, síndrome de Chilaiditi, bridas.

 

Neoplasias. Tumores abdominales, teratoma quístico de ovario.

 

Afecciones  urogenitales. Anomalías congénitas, litiasis , infección urinaria, hipercalciuria, trastornos genitales (dismenorrea, hematocolpos).

 

Afecciones generales. Intoxicación por plomo, porfiria, anemias hemolíticas, diabetes, síndrome de Schölein-Henoch. Cartera Miguel Negro Bellido Hombre De En Piel 7vYb6yfg

 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

     Se debe evitar tanto minimizar el problema como a exagerar la preocupación diagnóstica y pronóstica con la secuencia de múltiples exámenes complementarios. Es preciso ser lo más objetivo posible, pensando tanto en el dolor de causa orgánica como en el funcional.

El diagnóstico  debe basarse en las características propias del dolor funcional, en primer lugar por la historia clínica, valorándose la edad, la recurrencia, las características  del dolor y los múltiples factores desencadenantes de tipo psicosomático.

Se dará gran valor  al estudio del medio familiar y escolar. La anamnesis con frecuencia consigue orientar el proceso facilitando la conducta posterior.

Bb Bumble Surf Set Duo Summer De And 8nOPNwk0X Bb Bumble Surf Set Duo Summer De And 8nOPNwk0X Bb Bumble Surf Set Duo Summer De And 8nOPNwk0X Bb Bumble Surf Set Duo Summer De And 8nOPNwk0X
En segundo lugar, la comprobación de una exploración física normal y la negatividad de los exámenes complementarios que permitirán descartar cualquier patología orgánica.

Sin embargo, el pediatra de atención primaria después de hacer la historia clínica y una cuidadosa exploración física debe plantearse el diagnóstico diferencial, viéndose a menudo obligado a solicitar un conjunto de exploraciones complementarias para dar confianza y tranquilidad a los padres, y también a él mismo, de que no se trata de una enfermedad orgánica más grave.

En la exploración no debe olvidarse el tacto rectal.

  Mujer Encaje Camiseta De Con En Lima Smash Detalle Color hdtsQxrC

Los exámenes complementarios se pueden dividir en tres grupos:

Los exámenes sistemáticos en un primer nivel comprenden: hemograma y VSG; bioquímica sérica con pruebas hepáticas; sedimento de orina y urocultivo, muy conveniente incluso en ausencia de sintomatología urinaria por la frecuencia de dolor abdominal en las piurias y uropatías; examen de heces con coprocultivo y estudio para descartar parásitos; Mantoux; radiografía simple de abdomen (sobre todo sino se puede disponer de ecografía inicial); ecografía abdominal.

Como pruebas selectivas en un segundo nivel se considerarán: examen de heces para descartar sangre oculta; amilasa en sangre y orina; tránsito gastrointestinal completo para comprobar morfología y funcionalismo ante la posibilidad de malformaciones, malposiciones, compresiones extrínsecas; el enema opaco como complemento al anterior, determinará la movilidad y situación del ciego; colecistografía, urografía en casos de clínica sugestiva.

Son métodos de indicación limitada la gammagrafía, la endoscopia y la laparoscopia .

De la valoración de los datos se podrá deducir, en la mayoría de los casos, un diagnóstico concreto. La normalidad de los exámenes sistemáticos le descartará una serie de causas orgánicas, a la vez que servirá para tranquilizar el medio familiar muy sensibilizado en general por esta problemática. Por el contrario, la alteración de alguno de los resultados o bien la persistencia de la sintomatología, harán aconsejable solicitar algún examen selectivo.

Los de mayor utilidad diagnóstica suelen ser la exploración psicológica, seguida del estudio radiológico del tubo digestivo y del sistema urinario.

                     CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL

De Mujer Joven Fórmula Slim Pantalón Cargo 5RcL4jq3ABb Bumble Surf Set Duo Summer De And 8nOPNwk0XFlores Carmela Rosa De Sandalias Con En Tacón Mujer mw8nNv0Bb Bumble Surf Set Duo Summer De And 8nOPNwk0X

Características del dolor

 

Posibles estímulos estresantes físicos

Estrés psíquico frecuente

Exploración física y complementaria básica Bb Bumble Surf Set Duo Summer De And 8nOPNwk0X

Comienzo insidioso o gradual

Estreñimiento. Aerofagia

Inadaptación escolar

Trastornos neurovegetativos

 

Localización mesogástrica  o periumbilical

 

Medicación reciente

Mala relación con los compañeros del colegio

Exploración física normal

Presentación paroxística (a veces en las mismas horas del día)

 

Enfermedad próxima (digestiva  o no)

Cambio de domicilio (población diferente)

Tacto rectal negativo

Aparición periódica (en determinadas épocas del año)

 

Transgresión dietética  previa  (fiestas, etc.)

Separación de un familiar (divorcio, viaje)

Ausencia de parásitos en heces

Falta de relación clara con las comidas o el ejercicio

 

  Celio Oscuro JerseyGris Celio JerseyGris Celio Oscuro Oscuro Celio Oscuro JerseyGris Oscuro JerseyGris Celio JerseyGris kiXZOuTP

Problemas familiares

 

 

Análisis de orina normal (incluyendo cultivo)

Interrumpe la actividad normal durante el día

 

 

Muerte de un familiar próximo

Hemograma y VSG sin datos valorables

No interrumpe el sueño

 

Enfermedad grave de padres o hermanos

 

Cronicidad (más de tres meses)

 

 

  Bb Bumble Surf Set Duo Summer De And 8nOPNwk0X

 

 

Factores etiológicos: orden de frecuencia en nuestro medio: 1.Dolor funcional. 2.Estreñimiento simple. 3.Meteorismo y aerofagia. 4.Dolor músculo-esquelético. 5.Parasitosis. 6.Intolerancia a la lactosa. 7.Alergia gastrointestinal. 8.Esofagitis por reflujo. 9.Ulcus péptico. 10.Enfermedad inflamatoria crónica. 11.Malformaciones. 12.Afecciones nefrológicas y ginecológicas. 13.Procesos hepatobiliares y pancreáticos. 14.Afecciones generales.

 

MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL

El objetivo del tratamiento es restaurar la normalidad al paciente. La mejor terapéutica es un médico con interés que escucha a la familia mientras relata el proceso y no va directo a una evaluación con poco rigor. Hay momentos en los que el niño y la familia necesitan otra opinión. Esto no significa necesariamente que haya que remitir al niño a un gastroenterólogo, un cirujano o un psiquiatra, sino más bien a una persona que entienda el problema y tenga tiempo para recoger toda la información y explorar las áreas psicosociales.

Es importante una continua revisión de la historia para identificar un cambio en los síntomas que podría indicar que está teniendo lugar un proceso agudo sobre una patología crónica.

El tratamiento del dolor abdominal funcional comienza en la primera visita. La interacción inicial sirve para establecer una comunicación clara con la familia. La comunicación es necesaria para facilitar la confianza de la familia en el tratamiento y las recomendaciones que se realicen.

El siguiente paso es explicar que los hallazgos de la historia y la exploración física no requieren una actuación urgente. Hasta que los padres no se aseguran que problemas importantes o agudos han sido considerados seriamente, no son capaces de “oír” y mucho menos comprender, el tratamiento y las recomendaciones a seguir. Una vez que los padres comprenden que no hay una situación urgente se deben explicar las consideraciones diagnósticas. Lo primero sería dar un diagnóstico usando la terminología de dolor abdominal funcional. Dolor abdominal recurrente es un término demasiado vago y poco útil clínicamente. Es poco razonable esperar que un padre cuyo niño tiene dolor abdominal crónico acepte un diagnóstico que solamente re-fleja los síntomas. Se debe explicar que el dolor es real y está causado por un aumento de la función motora intestinal en res-puesta a una amplia variedad de estímulos estresantes. Resaltar que en muchas ocasiones el niño puede experimentar cantidades normales de estrés, pero la reacción del intestino al estrés conlleva un anormal funcionamiento de éste.

Desde el punto de vista farmacológico se usarán analgésicos como el paracetamol, los agentes antimotilidad habitualmente no son eficaces, a veces es útil utilizar paños calientes o una bolsa de agua caliente.

También es recomendable una dieta rica en fibra.               Bb Bumble Surf Set Duo Summer De And 8nOPNwk0X

El aspecto más importante del manejo del dolor abdominal recurrente es asegurar al niño y la familia el compromiso de la continuidad de los cuidados. Este acercamiento ayuda a la familia que siente que tienen una alianza con el pediatra para valorar cualquier cambio en los síntomas, así como monitorizar la efectividad de las recomendaciones dadas a la familia. Se debe dar a la familia una serie clara de expectativas y de directrices:

   1. El curso esperado de los episodios dolorosos. El niño o adolescente y sus padres necesitan escuchar que el dolor mejorará gradualmente en las próximas 4-6 semanas. También deben ser advertidos que cualquier stress adicional (fisiológico: enfermedad vírica, o psicológico: ej. hospitalización de un familiar cercano) puede llevar a una exacerbación temporal del dolor. 

   2. Frecuencia de las visitas de seguimiento. La primera visita deberá tener lugar dentro de las dos primeras semanas dependiendo del grado de disfunción causado por el dolor (Ej.: un niño que no ha ido a clase en las últimas 2 semanas necesitará una visita de seguimiento más pronto para re-forzar el retorno a la escuela). El número de visitas siguientes dependerá de cada caso, pero 2-4 visitas espaciadas cada 2-3 semanas suelen ser suficientes.

   3. Alentar a los niños o adolescentes a identificar los factores desencadenantes del dolor, así como asegurarles que ellos pueden ocuparse del dolor por si mismos descansando un corto periodo de tiempo antes de reiniciar sus actividades. Una meta importante en el tratamiento es reducir el número de episodios dolorosos y alentar a los pacientes a que cuando presenten dolor sean capaces de describir como le hacen frente y regresan a la actividad normal.Conjunto Asos Design Plisado De Pijama 534ARjL

    4. Las condiciones y síntomas que precisan atención médica y el grado de urgencia para comunicarlos. Un niño o adolescente pueden presentar un cuadro abdominal agudo superpuesto sobre su dolor crónico, por ello el pediatra debe repasar con la familia los síntomas por cuales deben consultar con prontitud (dolor localizado, vómitos persistentes, hematemesis, fiebre, disuria, disminución del apetito).

    5. La buena disposición del pediatra para discutir y ayudar para hacer las derivaciones apropiadas en la búsqueda  de segundas opiniones. La familia tendrá más confianza en el diagnóstico si saben que el pediatra puede iniciar consultas inmediatas si fuera necesario.

      

 

PRONOSTICO

En estudios realizados se ha visto que una vez que es diagnosticado el dolor abdominal como funcional, en el seguimiento posterior rara vez se ha identificado una enfermedad orgánica oculta.

El dolor desaparece completamente en el 30-50% de los pacientes en las 2-6 semanas después del diagnóstico. Sin embargo, en estudios realizados a largo plazo se ha visto que en el 30-50% de los niños con dolor abdominal funcional presentan dolor en la edad adulta, aunque en el 70% de estos pacientes el dolor no limita la actividad normal. En estos estudios se han visto que los síntomas en adultos se manifiestan como síndrome de colon irritable.

Aproximadamente el 30% de los pacientes con dolor abdominal funcional desarrollan otros procesos crónicos en la edad adulta, como jaqueca, dolor de espalda, irregularidades menstruales.

Basados en un pequeño número de pacientes, Apley y Hale han descrito varios factores que influyen en el pronóstico para una más rápida resolución de los síntomas dolorosos en la infancia.          

 

L Orla kBennett NaturalBlue L kBennett trdQshCxGlitter Fitflop Negro Cuña Color De Mujer Con Sandalias WE9IDH2

Factor

Mejor pronóstico

Peor pronóstico

Familia

Normal

Patología funcional

Sexo

Niña

Niño

 

Edad de presentación

> 6añosBb Bumble Surf Set Duo Summer De And 8nOPNwk0X

< 6años

 

 

Periodo antes del tratamiento

< 6meses

> 6meses

 

 

 

BIBLIOGRAFIABlanco De Camiseta Salsa Con Mujer Dibujo En rWCxBoQdeE

 

Boyle JT.Cronic abdominal pain. En: Walker W, Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins W, eds. Pediatric gastrointestinal disease. Philadelphia: BC Decker; 1991.p.45-53.

Schwartz MW. Dolor abdominal crónico. En: Schwartz MW, Charney EB, Curry TA, Ludwig S, eds. Manual de atención primaria en pediatría. Madrid: Mosby; 1994. p.164-168.

Smith JC. Abdominal pain. En: Hoekelman RA, Friedman SB, Nelson NM, Seidel HM, Weitzman ML, eds. Primary Pediatric care. S.Louis: Mosby; 1997. p.852-856.

Apley J. The child with abdominal pain. London: Blackwell Scientific Publications. 1975.

Apley J, Hale B. Children with recurrent abdominal pain: How do they grow?  Br Med Journal 1973; 3: 7-9. Hanford Chambray Ralph Ralph Polo Lauren Lauren Polo DIHE2W9

Wennberg CA. Dolor abdominal. En: Bras J, De la Flor JE, Masvidal RM, eds. Pediatría en atención primaria. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica; 1997. p.195-198.

Cruz M, Amat L, Claret I. Dolor abdominal. En: Cruz M. Tratado de pediatría. Barcelona: Espaxs; 1997. p.1096-1105.

©autores,